ЯСНЫ ГОМЕОСТАЗ БА ЯСНЫ СИЙРЭГЖИЛТ

Ясны гомеостаз                                                                                

Хүснэгт 1: Ясны бүтэц

Үүсэл	Эсүүд	Үүрэг
Мезенхимийн	Остеобласт Остеоцит	Яс үүсгэх Ясны матриксын идэвхгүй эс
Гемапоэзын	Остеокласт	Яс хайлуулах

Остеобластын үүрэг үйл ажиллагаа

·         Остеопрогенитор эс нь яс хэлбэржүүлэгч уургийн нөлөөгөөр идэвхжин остеобласт эс болон ялгаран хөгжих чадвартай ясны хальсанд байдаг мезенхимийн үүдэл эс юм. Остеобластын амьдрах хугацаа 3 сар бөгөөд дараа нь остеоцит эсвэл ясны гадаргуугийн эс болдог. Остеоцит бол эрдэсжсэн ясанд шингэсэн идэвхигүй остеобласт эс юм.

·         Остеобласт нь коллаген, протеогликан зэрэг ясны матриксын бүрэлдэхүүнийг ялгаруулдаг. Полимержсон коллагены мономерүүд ясны уян хатан чанарыг бүрдүүлдэг ба ясны давсыг өөртөө холбосноор бат бөх болгодог. Протеогликан нь ясны давсыг зайлуулах үүрэгтэй.

Кальци болон фосфат ионы ялгаруулалт

·         Кальци болон фосфатын давснууд нь тодорхойгүй механизмаар ясны матриксд оролцдог. Эдгээр нь анхнаасаа талсжаагүй хэлбэрт хадгалагдаж байдаг бөгөөд дараа нь ясны гол талсжсан давс болох [Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂] гидроксиапатитын давс болж хувирна. Гидроксиапатитын талст нь ионыг хадгалснаар ясны бат бөх чанарыг бүрдүүлдэг. Гидроксиапатитын зарим хэсэг талсжаагүй хэлбэрт байдаг ба бие махбодид хэрэгцээтэй үед түргэн уусах үйл ажиллагаанд дайчлагддаг.

·         Пирофосфат нь эдгээр ионы түвшинг тохирох доод хэмжээнд барьж гидроксиапатит бусад эдэд хуримтлагдахыг саатуулах үүрэгтэй. Остеобласт эсүүд нь эдгээр эрдсүүдийг хуримтлагдах нөхцлөөр ханган ясан дахь пирофосфатын идэвхийг дарангуйлдаг.

Остеокласт (OK) эсийн үүрэг

·        Цус үүсгэгч үүдэл эсүүд нь остеокласт, моноцит ба макрофаг болон ялгаран хөгжих чадвартай бөгөөд эдгээр эсүүд нь гадаргуудаа хавдар үхжлийн хүчин зүйлийн рецепторыг экспресслэдэг.

·         Физиологийн дохио нөлөөлөхөд ясны задралыг нэмэгдүүлдэг. (дэлгэрэнгүйг зураг 2-оос харна уу)

Бөөмийн хүчил зүйл κB-ийн рецепторыг идэвхижүүлэгч (RANK) мөн түүний лиганд (RANKL)

RANKL RANK-д холбогдсноор остеокласт эсийн үүсэл, ялгаран хөгжил, идэвхжилийг дэмждэг. (дэлгэрэнгүйг зураг 2-оос харна уу)

Oстеопрогенитор (OПГ)

·         Остеопрогенитор нь хавдар үхжүүлэгч хүчин зүйлийн рецепторын төрөл бөгөөд остеобласт эс, ясны чөмөгний эс, дархлааны эс зэргээс чөлөөлөгддөг.

·         Энэ нь RANK RANKL–тэй холбогдохыг хориглож, RANK-ын үйлдлийг саатуулдаг.

Зураг 2: Ясны задрал болон остеобласт, остеокласт эсүүдийн хоорондын хамаарал. Остеокласт эс RANK нийлэгжүүлдэг бөгөөд бусад эсүүдээс ирсэн тэдгээрийн амьдралын мөчлөг болон идэвхжилд нөлөөлөх дохиог хүлээн авдаг. RANKL нь ясны чөмөгний эс болон обтеобласт эсүүдэд нийлэгждэг. RANKL RANK- тэй холбогдсоноор остеокласт эсийн үүсэл, ялгаран хөгжил, идэвхжилийг өдөөдөг. Остеокласт эсийн ясны матрикстай холбогдсон хэсэг нь хуниастай, үрчгэр байдаг бөгөөд ясны гадаргууд хуниас мэт зах ирмэгийг үүсгэн гадаргуугийн талбайгаа ихэсгэдэг. Подосом, тэдгээрийг холбогч уургууд (тухайлбал, остеопонтин-ясны гүүр гэсэн утгатай) нь хуниас үүсгэсэн зах ирмэгийг тойрон хүрээлж наалдамтгай хэсгийг үүсгэсэн байдаг. Энэ нь эс хоорондын шингэн болон хажуугийн яснаас тусгаарлагдсан яс хайлуулах зайг үүсгэх ба энд ясны задрал явагддаг. Митохондри, шүүрлийн мөхлөгөөс хэд хэдэн хүчил (жишээ нь: цитратын хүчил, сүүний хүчил) ялгардаг. Устөрөгчийн ион нь карбоангидраза болон АТФаза-ын протоны шахуургын нөлөөгөөр чөлөөлөгддөг. Энэ нь яс хайлуулах зайн орчинг хүчиллэг болгож ясны давсыг хайлуулдаг. Остеокластын лизосомоос уураг задлагч ферментүүд (жишээ нь: катепсин) чөлөөлөгддөг. Эдгээр ферментүүд нь хучиллэг орчинд улам идэвхжиж, ясны матриксын коллагеныг задалдаг. Яс хайлуулах зайн агуулагдаж байсан бүтцүүд фагоцитозид орж, эсээс гадагшилан, эс хоорондын шингэн рүү чөлөөлөгдсөнөөр цусан дахь ионы концентрацийг ихэсгэдэг. CaK = катепсин K, CA = карбон ангидраза. RANK = бөөмийн хүчин зүйл-кb-ийн рецепор, RANKL = RANK лиганд

Ясны сийрэгжилт

Ясны сийрэгжилтийн тухай

·         Ясны сийрэгжилт нь ясны задрал ихсэх, ясны үүсэлт буурах эсвэл энэ 2 үйл явц зэрэг явагдсаны улмаас ясны эдийн нягт бууралтаар тодорхойлогддог эмгэг юм.

·         Ясны эдийн нягтыг бууруулдаг ямар ч хүчин зүйл ясны сийрэгжилтийн шалтгаан болон нөлөөлөх хүчин зүйл болдог.

Шалтгаан, эмгэг жам

·         Эстроген (цэвэршилтийндараах үе), тестостероны дутагдал:

o   Эстроген нь эстрогены рецептор α (ERα)-аар дамжуулан олон эсэд нөлөөлөх бөгөөд гол үйлдэл нь ясны эдийн нягтыг ихэсгэх юм. Иймээс эстроген дутагдахад ясны задрал ихэсдэг бөгөөд энэ нь остеокласт эсийн тоо нэмэгдсэнээс шалтгаалдаг. (остеокласт эсийн үүсэлт ихсэж, апоптоз багасгадагтай холбоотой)

o   Ясны эсүүдэд тестостероны рецептор байдаггүй хэдий ч тестостерон ароматжих урвалаар эстрогенд хувирдаг тул шууд бусаар ясанд нөлөөлнө.

·         Кальцийг хангалтгүй хэрэглэх:

o   Сийвэнгийн кальцийн хэмжээ нь витамин Д болон паратироид даавраар нарийн зохицуулагддаг. (өмнө дурьдсанчлан)

o   Кальцийг хангалтгүй хэрэглэх нь хоёрдогч гиперпаратироидизмийг үүсгэдэг ба энэ үед сийвэнгийн кальцийн түвшинг хэвийн хэмжээнд барихын тулд ясны эргэн хэлбэржилтийг нэмэгдүүлдэг.

o   Ясны үүсэл болон задралын харьцаа алдагдахад ясны эдийн нягт давшингуй явцтай буурдаг.

·         Витамин Д-ын дутагдал:

o   Тодорхой бүлэг хүмүүст витамин Д дутагдах эрсдэл өндөр байдаг. Тухайлбал таргалалттай (витамин Д-ийн биологийн чадамж буурснаас), экватороос хол амьдардаг (нарны туяаны ачаалал бага), ахимаг настай (гэдэсний ханын шимэгдүүлэх чадвар болон арьсан дор витамин Д-ын нийлэгжилт буурах) хүмүүс

o   Витамин Д-ийн дутагдал нь хоёрдогч гиперпаратироидизмийг үүсгэх бөгөөд энэ үед ясны эдийн нягт давшингуй явцтай буурна.

·         Хөдөлгөөний идэвх:

• Идэвхтэй хөдөлгөөн хийдэг хүмүүс ясанд бичил гэмтэл, тохирох хэмжээний ясны эргэн хэлбэржилт ба бэхжүүлэлт үүсгэх араг ясны тогтолцооны ачааллыг авдаг.
• Хөдөлгөөний идэвхгүй байхад бага ачаалал өгснөөр ясны эргэн хэлбэржилт остеокластын идэвхээр солигдсоноор ясны эд сийрэгждэг.

·         Тамхидалт:

o   Тамхины хэрэглээ нь олон замаар ясанд хортой нөлөө үзүүлдэг.

§  Тамхины найрлаган дахь бодисууд нь остеобласт эсүүдийг шууд хордуулах нөлөө үзүүлнэ.

§  Эстрогены солилцоог өөрчилснөөр эрт цэвэршинэ.

§  Тамхи татдаг хүмүүс нь хөдөлгөөний идэвх муутайгаас гадна ясанд хортой нөлөө үзүүлж болзошгүй эмийн бодис хэрэглэх. (уушгины эмгэгийн үед глюкокортикоид хэрэглэх г.м.) магадлал өндөртэй.

·         Ясны сийрэгжилттэй холбоотой эмгэгүүд:

o   Ходоод гэдэсний эмгэгийн үед ясны эрдсүүд болон витамин Д-ын шимэгдэлт хямарснаас ясны сийрэгжилт үүсэхэд нөлөөлнө. (хоол тэжээлийн хомсдол, мальабсорбцын синдром (кроны өвчин, целиакын өвчин), богино гэдэсний хам шинж г.м)

o   Гипогонадизмын үед бэлгийн булчирхайнуудын үйл ажиллагаа буурснаар эстроген дааврын ясанд үзүүлэх эерэг нөлөө багасна. (Турнерийн хам шинж, мэдрэлийн шалтгаант анорекси г.м)

o   Дотоод шүүрлийн эмгэгүүд нь олон механизмаар ясанд хортой нөлөөлнө. (Кушингийн өвчин, гиперпаратироидизм г.м)

·         Ясны сийрэгжилт үүсэхэд нөлөөлөх эмийн бодисууд

o   Глюкокортикоидууд (преднизолон г.м) эмийн бодисын шалтгаант ясны сийрэгжилтийн зонхилох шалтгаан болдог. Эдгээр нь олон эмгэг жамаар ясны бодисын солилцоог алдагдуулдаг.

§  Остеокласт эсийн ялгаран хөгжлийг өдөөнө.

§  Остеобласт эсийн нөхөн төлжилтийг бууруулна.

§  Нарийн гэдсээр кальци шимэгдэхийг багасгана.

§  Бөөрөнд кальцийн эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлнэ.

o   Циклоспорин зэрэг бусад дархлаа дарангуйлах бэлдмэл глюкокортикоидтой ижил эмгэг жамаар нөлөөлнө.

o   Бамбайн даавар нь ясны задралыг өдөөдөг. Дотоод шалтгаантай бамбайн хордлого нь ясны задралыг хурдасгадаг бөгөөд ясны сийрэгжилт үүсэхэд онцгой ач холбогдолтой юм.

o   Ароматаза ингибиторуудыг хөх болон өндгөвчний эстроген хамааралт хавдрын эмчилгээнд хэрэглэдэг. Энэ нь эстрогены нийлэгжилтийг саатуулж эстрогены дутагдлаас шалтгаалсан хоёрдогч ясны сийрэгжилтэнд хүргэдэг.

Эмнэл зүйн илрэл

·         Ясны эдийн нягт буурсан хүмүүст яс хугарах хүртэл ихэвчлэн шинж тэмдэг илэрдэггүй.

Шинж тэмдэг	Эмгэг жам
Хугарал (цээжний нугаламын дунд хэсэг, сүүж, бугуй яс)	Ясны эдийн нягт буурах нь ясыг хэврэгшүүлж гэмтлийн үед хялбархан хугарах нөхцөл болно.
Кифоз, бөгтөр болох эсвэл намхан болох	Давшингуй явцтай нугалмын дарагдалын хугарал
Амархан хугарах (зогсоо өндрийн хэмжээ эсвэл түүнээс нам түвшнээс унах үед үүсдэг)	Ясны бат бөх чанар буурч, бүтцийн эвдрэлийн дүнд хугарна.
Ясны өвдөлт (сүүж, нуруу, аарцаг, шуу яс)	Ихэвчлэн хоёрдогчоор буюу хугарлын шалтгаантай үүснэ.

Эмчилгээ:

·         Кальци болон витамин Д:

• Цусан дахь кальци болон витамин Д-ын хэмжээ нь нас ахих тусам эдгээрийн хэрэглээ буурах, гэдэсний ханаар шимэгдэх болон арьсан дор витамин Д нийлэгжих нь багассантай холбоотой буурах хандлагатай байдаг.
• Кальцийн нэмэгдэлийг 1000–2000 мг/хоног тунгаар зөвлөдөг бөгөөд шимэгдэх дээд тунг ≤ 600мг-аар тооцдог хэдий ч өөр өөр кальцийн нэмэгдэлийн тун тооцоход ач холбогдол бүхий ялгаа ажиглагддаггүй байна.
• Витамин Д нь нарийн гэдэс болон бөөрөнд кальци зөөгч суваг уургийн нийлэгжилтийг дэмждэг тул 400-2000 ОУН/өдөр тунгаар кальцийн хамт өгөх ёстой.

·         Эстроген

o   Эстрогены рецептор нь ясны бодисын солилцоонд оролцдог олон эсийн гадаргуу дээр байрладаг. ERα нь нягт ясны эсүүдийн гадаргууд байрладаг харин ERβ нь хэмт ясны эсүүдийн гадаргуу дээр байрладаг.

o   Остеопрогениторын хэмжээг ихэсгэснээр үүдэл эсээс остеокласт хөгжихийг саатуулж, остеокластын апоптозыг идэвхжүүлэх замаар ясны нягтыг ихэсгэх нөлөө үзүүлнэ.

o   Гэвч үүнийг хэрэглэх үед зүрх судасны өвчин, хөхний хорт хавдар даамжрах эсэх асуудал маргаантай байгаа тул даавар орлуулах эмчилгээг эхлэхдээ өвчтөндөө тохирох эсэхийг харгалзах ёстой.

·         Бифосфонатууд:

o   Бифосфонатууд нь пирофосфатын аналоги бөгөөд хэвийн үед ясны матриксын найрлаганд оролцдог. Энэ нь остеокластын үйлдлийг саатуулж мөн остеокластын апоптозыг идэвхжүүлдэг.

o   Бифосфонатууд нь гидроксиапатитын холбох хэсэгт холбогдох бөгөөд остеокласт эсийн ясны матрикст бүрэн наалдах чадварыг алдагдуулдаг. Ингэснээр ясны задралыг багасгадаг.

o   Судалгаагаар бифосфонатууд мөн остеоцит болон остеобласт эсүүдийн апоптозыг саатуулдаг нь батлагдсан.

o   Алендронат, рисендронат болон ибандронатыг ясны сийрэгжилтийн урьдчилан сэргийлэлт, эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвшөөрсөн.

·         Эстроген рецепторыг сонгомолоор идэвхжүүлэгч (SERMs):

o   Эстроген рецепторыг сонгомолоор идэвхжүүлэгч нь эсүүдийн ко-активатор ба ко-репрессор уургуудын харьцааг өөрчилдөг тул эстроген рецепторт агонист болон антагонист аль аль үйлдийг үзүүлэх боломжтой.

o   Ясан дахь эстроген рецептор α-г идэвхжүүлснээр ясны задралыг бууруулдаг.

o   Саяхан эстроген рецепторыг сонгомолоор идэвхжүүлэгч 2 бэлдмэл (тамоксифен ба ралоксифен) цэвэршилтийн дараах ясны сийрэгжилтийн эмчилгээнд үр дүнтэй байгааг илрүүлсэн.

·         Терипаратид:

o   Паратироид дааврын 1-34 эсвэл 1-31 амин хүчлийн дараалал (хэвийндээ 1-84 АА).

o   Үүний эхний 2 амин хүчил нь биологийн үйл ажиллагаанд зайлшгүй шаардлагатай ба энэ нь богиноссон хэлбэрээрээ (1–31) ясны анаболик үйл ажиллагааг бүрэн хангасан үед илэрдэг.

o   Завсарлагатайгаар хэрэглэх үед остеобластын идэвхжил остеокластын идэвхжилээр зохицуулагддаг.

·         Амьдралын хэв маяг:

o   Дасгал хөдөлгөөн ясны эд сийрэгжихээс сэргийлэх ба ясны тэнцвэр, координаци, бат бөх чанарыг нэмэгдүүлснээр унах эрсдлийг бууруулдаг. Ачаалал даах чадвартай өвчтнүүд өдөр бүр 30 минут жиндээ тохирсон дасгалуудыг хийх ёстой.

o   Тамхинаас гарах болон согтууруулах ундаа бага хэрэглэх нь тустай.

o   Эмийн ялангуяа глюкокортикоидын хэрэглээг зогсоох болон тунг багасгахдаа харгалзаж үзвэл зохино.