Меланома

Тодорхойлолт

Арьсны нөсөө нийлэгжүүлэгч эс болох меланоцын хяналтггүй үржил, хувиралтийн үр дүнд үүсдэг арьсны хортой хавдарыг меланома гэнэ.

Шалтгаан

Меланоцит: Арьсны өнгөн хөрсний суурин давхаргад байрлах бөгөөд меланин нийлэгжүүлдэг ба мөн түүнийг идэвхитэй хуваагдал бүхий  кератиноцит руу дамжуулдаг

Меланин:  өнгөн хөрсний меланоцит эс нь хар нөсөөг нийлэгжүүлдэг бөгөөд энэ нь кератиноцит эсийг хэт ягаан туяагаар гэмтэхээс хамгаалдаг.   

Эрсдэлт хүчин зүйлс

Хамгийн их нөлөөлөх зүйлсийг тодоор харуулав.

Ангилал	Эрсдэлт хүчин зүйлс	Механизм
Хэт ягаан туяанд өртөх	Наранд хэт өртөх Наранд биеэ шарах/зохиомол UV Хүүхэд болон өсвөр насандаа наранд хүнд түлэгдсэн Үе үе наранд хүчтэй өртөх (Жишээ нь: Долоо хоног далайн эрэг дээр байх	UVB туяа нь ихэвчлэн хавдарыг үүсгэдэг. Хэт ягаан туяа нь UV нь ДНХ-ийн тимин болон цитозинтой хооронд зэрэгцээ байрлах пиримидины димерт нөлөөлдөг. Цитозин агуулсан хэсгүүд нь  C → T  шилжилт, буюу зонхилон UVB хамааралт мутаци үүсдэг. ДНХ-ийн эндогенийн систем нь засвар хийхдээ димерүүдийг тасдахдаа жинхэнэ дарааллыг мөн  тасалдаг. Ксеродермийн нөсөөжилт нь удамшлын шалтгаантай өвчин бөгөөд ДНХ-ийн тайрах системийн үйл ажиллагааны алдагдалаар илэрдэг меланомын урьдал шалтгаан болдог..
Удмын урьдал байдал	Гэр бүлийн хүн нь меланомтай байсан Шаргал үстэй, сэвх толботой, цэнхэр нүдтэй  (Fitzpatrick types I and II) Олон тооны мэнгэтэй(>100 хэвийн мэнгэ болон хэвийн бус мэнгэ Ксеродерм нөсөөжилт	Удамшлын меланомтай хүмүүсийн 25-50% нь CDKN2A   хавдар дарангуйлагч генийн мутацитай байдаг бөгөөд энэ нь меланоцит эс хяналтгүйгээр хэт үржихэд хүргэдэг байна.  Меланомтай хүмүүсийн 10% удамшлын шалтгаантай байна. Цагаан арьстай хүмүүсийн 80%- нь генетикийн өөрчлөлттэй бөгөөд меланокортин 1 рецептор нь меланины нийлэгжилтийг бууруулснаар, феомеланин (pheomelanin) ялгарснаар цагаан арьстай, улаан үстэй эдгээр хүмүүс нь UVB туяаны хамгаалалтгүй болдог байна. Олон тооны мэнгэтэй байх нь наранд хэт шарсантай хамааралтай бөгөөд энэ нь хэт ягаан туяа хамаааралт арьсны гэмтлийг үүсгэдэг.Энэ нь улмаар меланоцит эсийн үржлийг ихэсгэдэг.
Дархлаа дарангуйлах	Эрхтэн шилжүүлэн суулгасан хүн ДОХ	Меланом бол дархлаа, генийн шалтгаантай хавдар бөгөөд эрүүл дархлаа тогтолцоотой байх нь меланомын эсийн эсрэг хүчтэй хариу урвал үзүүлж чаддаг. Харин дархлаа дутмагшсан хүмүүс нь хавдарт өртөх магадлал нь ихэсдэг . Хүний биеийн дотоод  дархлааны хүчтэй хариу урвалын илрэл нь (лимфоцитын нэвчдэс байх бөгөөд ) гаднаас нь дархлаа эмчилгээ (интерферон a-2b ба IL-2) зэргийг хавсран хийх нь тавиланд сайн байдаг.

Эмгэг жам

 

 Хүрээлэн буй орчны нөлөө  (Хэт ягаан туяа ) + генетикийн өртөмтгий байдал (CDKN2A, CDK4, MC1R, BRAF, p16/ARF генүүд) →нэгдэж генийн мутацийг үүсгэснээр меланоцит онкоген болон идэвхжиж , хавдрын дарангуйлагч ген болон ДНХ-г засварлах системийн үйл ажиллагаа алдагдсанаар → меланоцит эсийн хэт үржил болж судасжилт үүсч, хавдар нэвчин ургаж, дархлааны хариу урвал муудсанаар улмаар үсэрхийлнэ.  

Меланома хавдарын үе шат (Кларкийнхаар)

Хортой  нөсөө үүсгэгч эсийн мэнгэ : Хэвийн меланоцитийн үржил хяналтгүй болсноор хэвийн меланоцит эсүүд хортой мэнгийг бий болгоно.

Хэвийн биш мэнгэ :  Меланоцитын хэвийн бус өсөлт үржилтийн үр дүнд өмнө нь мэнгэ байсан газар болон шинэ байрлалд хавдарын урьдал эсийн хэв шинжгүйдэл илрэнэ. Энэ нь 5мм дээш хэмжээтэй хавтгай хэлбэрийн толбо харагдах бөгөөд тэгш бус зах ирмэгтэй өнгө нь хувирамтгай байна.

Од хэлбэрийн цацарсан ургалт:  Меланоцитүүд өнгөн хөрс хүртэл хэвтээ байдлаар үржих боломжтой байдаг бөгөөд үүнийг Е-кадрин эпидермис хүртэл хязгаарлаж байдаг боловч зарим цөөн тооны дермийн давхаргын хөхлөг хүртэл нэвчсэн байдаг.

Босоо хэлбэрийн ургалт: Олон биохимийн урвалын үр дүнд буюу Е-кадрен буурах болон Н-кадрены нийлэгжилт ихсэх зэрэг нь хортой эсүүд суурийн мембран руу нэвчих, босоо хэлбэрийн үржил явагдсанаар жинхэнэ арьс хүртэл үргэлжилж зангилаа руу үсэрхийлэх боломжтой болдог. 

Үсэрхийлэх : Хорт меланоцит эсүүд биеийн бусад хэсэг хүү тархах бөгөөд ихэвчлэн эхлээд лимфийн зангилаа дараа нь арьс,   арьсан доорхи эд, уушиг болон тархи руу тархана.

Эмнэлзүйн шинжүүд

Морфологи

1	Харалдаа бус байрлалтай
2	Зах ирмэг нь зөв бус
3	Жигд бус өнгөтэй
4	Хэмжээ нь  > 6мм том
5	Арьснаас дээш өргөгдсөн(хэмжээ нь өөрчлөгдөнө, дүрс, өнгө)

Эмнэлүйн төрлүүд

	Өнгөц тархсан меланома (70%)	Зангилаат меланома (15%)	Нөсөөт хорт меланома (10%)	Мөчдийн толбот меланом (5%)
Байрлал	Хаана ч байрлаж  болно Эмэгтэйчүүдэд-доод мөчөөр Эрэгтэйчүүдэд-нуруугаар	Их бие,толгой , хүзүү	Нүүр, хүзүү, гар	Алга, ул , хумсны дор
Морфологи	Толбо эсвэл товруу Жигд бус зах ирмэг Шархлах болон цус гоожимтгой болох	Толбо эсвэл зангилаа Жигд бус зах ирмэг Шархлах, цус гоожих	Толбо Жигд бус зах ирмэг Амархан ургах хандлагатай	Толбо Жигд бус зах ирмэг Аажим зузаарч, шархлах, томрох
Өнгө	Хувирамтгай: улаан, хөх, хар, цагаан	Хар: хар, хөх	Эхэн үедээ бор  “сэвх шиг” → дараа нь хар, хар бор	Хувирамтгай: хар бор, хар, хөх
Эмгэг жам	Удаан хугацаагаа од хэлбэрийн хэвийн бус меланоцитийн үржил илрэнэ. Эпидермисээр хязгаарлагдана.  (Хэдэн сараас жил хүртэл) Хортой эсүүд эцэст нь босоо ургалаар дермийн давхаргад хурдан нэвтэрнэ.	Эрт үедээ босоо ургалаар дермийн давхаргад хурдан нэвтэрч үсэрхийлэл өгнө. Хурдан ургалттай  (7 хоногоос-Сар) *хурдан явцтай, үхлийн аюултай	Эхлэхдээ нарны хортой нөсөөжилтөөр илрэнэ.Цацарсан ургалт эпидермисээр хязгаарлагдана(5-20 жил) Хортой эсүүд  босоо ургалаар дермийн давхаргад нэвтэрнэ.	Удаан хугацаагаа од хэлбэрийн хэвийн бус меланоцитийн үржил илрэнэ. Эпидермисээр хязгаарлагдана.  (Хэдэн сараас жил хүртэл) Хортой эсүүд эцэст нь босоо ургалаар дермийн давхаргад хурдан нэвтэрнэ. *зонхилон хар арьстануудад тохиолдоно

Меланамын ховортохиолдох хэлбэрүүд:

Төрөлхийн мэнгэний меланома: бор, өвгөр зангилаа, 1см дээш хэмжээтэй,  хортой мэнгэтй төстэй байх

Десмопластик меланома : хатуу , арьсны өнгөтэй зангилаа юмуу товруу, сорвитой төстэй.

Эмчилгээ

Мэс заслаар тайрч авах ( Нэгдүгээр сонголтын эмчилгээ): анхдагч меланомын үед тэр хэсэг газрыг доош гүн хальс хүртэл тайрч авна

Хэсгийн лимфийн зангилааг авах: : лимфийн зангилааг тайрч авахдаа лимфийн эд рүү өнгөтэй радиоидэвхит будагч бодисыг шахаж зураг аваад эрсдэл бүхий лимфийн зангилааг авна.  

Дархлаа эмчилгээ: Дархлаа эмчилгээ нь өөр өөр механизмаар үйлчилж  Т эсийн зохицуулагад чухал үүрэгтэй оролцдог.  Т зохицуулагч эс нь өөртөө тэвчилтэй бөгөөд хэвийн бус дархлааны хариу урвалыг дарангуйлдаг.  Меланоматай өвчтөнүүд, анхдагч хавдар, үсэрхийлсэн хавдарын үед Т зохицуулагч эсүүд ихэсдэг бөгөөд энэ нь хавдрын эсэд үзүүлж буй дархлааны хариу урвалыг дарангуйлсантай холбоотой. Дархлаа эмчилгээ нь Т зохицуулагч  эсийг бууруулснаар амьд явах хугацааг уртасгадаг. Хариу урвал нь аутоэсрэгбиеийн бүтээгдэхүүн болон Т гүйцэтгэгч эсийн үржил нь  хавдрын эсийг үхүүлж ба үүнийг дагалдаж аутоиммун гаж урвалууд илэрдэг  (нейтрофени, гипотериодизм).

Интерлейкин-2 (IL-2):Өндөр тунгаар IL-2 үсэрхийлэл өгсөн өвчтөнүүдийн амьдрах хугацааг уртасгадаг боловч хордуулах нөлөө үзүүлдэг. (ходоод гэдэс,хялгасан судасны нэвчилт алдагдах ). IL-2 амьдрах хугацааг уртасгаж, Т эсийг идэвхжүүлэх болон ялгаран хөгжлийг нь идэвхжүүлдэг.

Ипилимумаб Ipilimumab CTLA-4 эсрэг бие бөгөөд энэ нь үсэрхийлэл өгсөн өвчтөнүүдийн амьдрах хугацааг уртасгадаг. Мөнэ Т эсийг идэвхжүүлж, ялгаран хөгжлийг нь идэвхжүүлдэг

Вакцин:  Зарим вакцинууд бусад эмчилгээтэй хавсруулан хэрэглэхэд үр дүнтэй байдаг. Меланом хавдар өвөрмөц антиген ихээр нийлэгждэг. Энэ антигенийг өвчтөнд тарихад антиген илчлэгч эс түүнийг уусгаж Т эсэд илчилснээр  CD8+ T cell эс идэвхжиж В эс идэвхиждэг. Идэвхижсэн дархлааны эсүүд эсрэг бие нийлэгжүүлж хавдарын бай эсэд үйлчилнэ

Хими эмчилгээ: dacarbazine, temozolomide болон  fotmustine are эс хордуулах хими эмчилгээг үсэрхийлэл өгсөг хавдрын үед хэрэглэнэ.   Дархлаа эмчилгээ болон моноклон эсрэг биеийн эмчилгээнд үр дүнгүй байгаа өвчтөнд хими эмчилгээг хийнэ.

Туяа эмчилгээ: Мэс заслын эмчилгээтэй ихэвчлэн  хавсарч хийнэ.